Solicitud de Revisión Periódica, Reparación o Certificación

Apreciado usuario, en el siguiente formulario, usted podrá solicitar la revisión periódica para la instalación de la red de gas natural con Gases de Occidente, reparaciones relacionadas con la revisión y la certificación de la misma.

Por favor diligencie cada uno de los datos solicitados para el correcto registro de la visita, teniendo en cuenta la descripción dada en cada uno de los campos.

 

Datos Principales
Ingrese el número de contrato de la vivienda donde se realizará la revisión periódica (está ubicado en la parte superior derecha de su factura en letra negrilla).
Ingrese la dirección de la vivienda donde se realizará la revisión periódica
Ingrese la ciudad, municipio o corregimiento donde requiere la revisión periódica
Ingrese su nombre completo
Ingrese su número de cédula o NIT (sin puntos ni comas)
Ingrese un número de celular donde podamos contactarle (sin espacios ni puntos)
Ingrese un número de teléfono fijo donde podamos contactarle
Ingrese la dirección de su correo electrónico
Datos Adicionales
Ingrese los siguientes datos, en caso de no poder atender Ud. la visita
Ingrese el nombre de la persona
Ingrese un número de contacto, celular o fijo de la persona a contactar
Su mensaje
Ingrese el mensaje que desea enviar a Gases de Occidente
Image CAPTCHA
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